Nódulo na Adrenal: Quando Investigar e Quando Operar?

Nódulos na glândula adrenal são comuns e, na maioria das vezes, benignos. O que define a conduta é a aparência nas imagens , se o nódulo produz hormônios em excesso e o impacto nas suas comorbidades (pressão alta, diabetes, osteoporose, etc.). Em casos selecionados, a cirurgia é indicada e costuma ter recuperação rápida .

Cada pessoa tem duas glândulas adrenais , uma acima de cada rim. Elas produzem hormônios importantes (aldosterona, cortisol e adrenalina) que ajudam a controlar a pressão arterial , açúcar no sangue , resposta ao estresse e metabolismo . Com a popularização de tomografias e ressonâncias, tornou-se comum encontrar, por acaso , pequenas alterações nessas glândulas — os chamados incidentalomas. A sua descoberta levanta perguntas sobre a necessidade de investigação e intervenção cirúrgica.

• Nódulo na adrenal achado “por acaso” em um exame feito por outro motivo.

• Quando a tomografia sem contraste mostra um nódulo homogêneo com densidade baixa (sinal de que tem muita gordura), ele costuma ser benigno . Em situações típicas, não é preciso repetir a imagem nem fazer exames caros e invasivos.
• Já nódulos grandes e heterogêneos ou com densidade alta merecem investigação mais próxima e, muitas vezes, discussão de cirurgia .

• Teste de supressão com 1 mg de dexametasona (DST-1 mg) para checar se há cortisol em excesso.
• Aldosterona e renina quando há pressão alta e/ou potássio baixo .
• Metanefrinas (no sangue ou na urina) quando a imagem não é típica de adenoma benigno ou se existem sintomas de feocromocitoma (ver abaixo).

• Produção hormonal em excesso confirmada (aldosterona, catecolaminas ou cortisol).
• Imagem suspeita de malignidade (em geral, nódulo maior, irregular/heterogêneo ou com características não típicas de adenoma).
• Crescimento ao longo do seguimento ou sinais clínicos que aumentem a suspeita.

• Pressão alta difícil de controlar , mesmo com vários remédios.
• Potássio baixo (espontâneo ou por uso de diurético).
• Apneia do sono , hipertensão em pessoas jovens ou história familiar de pressão alta.
• Achado de nódulo adrenal em quem tem hipertensão.

• O primeiro passo é fazer um exame de sangue para avaliar a relação aldosterona/renina (ARR) em condições padronizadas. Se a triagem sugerir o diagnóstico, fazemos teste confirmatório (como infusão salina). Depois, a tomografia avalia a anatomia e, em muitos casos, solicita-se a amostragem venosa adrenal (AVS) para saber se o problema é unilateral (numa das adrenais) ou bilateral (mas nem sempre esse exame invasivo é necessário)

• Doença unilateral (adenoma produtor) → adrenalectomia costuma melhorar muito a pressão e normalizar o potássio, reduzindo a necessidade de remédios.
• Doença bilateral (hiperplasia) → tratamento clínico com antagonistas de mineralocorticoide.

• Crises de dor de cabeça intensa , batimentos acelerados (palpitações) e sudorese , geralmente com picos de pressão .
• Algumas pessoas, porém, têm poucos sintomas e o diagnóstico só aparece na imagem.

• Exames de sangue ou urina para metanefrinas (derivados das catecolaminas).
• Em seguida, tomografia ou ressonância para localizar o tumor. Em situações especiais, podem ser feitos exames funcionais (MIBG/PET).

• É obrigatório o bloqueio alfa-adrenérgico por algumas semanas (às vezes, complementado por beta-bloqueio ) para evitar crises hipertensivas durante a operação.

• A cirurgia é o tratamento padrão para feocromocitoma localizado.

• Sempre excluir uso de corticoide (comprimidos, injetáveis, pomadas, inalatórios), que é a causa mais comum de hipercortisolismo .

• Quando o cortisol não baixa como deveria no DST-1 mg , mas sem os sinais clássicos de Cushing.
• Nesses casos, avaliamos o ACTH e relacionamos com comorbidades (pressão alta, diabetes, obesidade central, osteoporose, fragilidade).
• Quando operar? Em lesão unilateral associada a comorbidades relevantes possivelmente relacionadas ao excesso de cortisol, consideramos adrenalectomia .

• Quadro de cortisol alto com sinais e sintomas típicos: ganho de peso central com rosto arredondado, estrias violáceas largas , fraqueza muscular , equimoses fáceis , hipertensão/diabetes e ossos frágeis (osteoporose).
• Triagem inicial (escolher um teste e confirmar se der alterado): cortisol livre urinário de 24h (UFC; 2 coletas) , cortisol salivar noturno (2 coletas) ou DST-1 mg .
• Descobriu hipercortisolismo? Medimos ACTH para descobrir a causa :
• ACTH baixo → problema costuma ser na adrenal (adenoma/hiperplasia/carcinoma).
• ACTH normal/alto → causa ACTH-dependente (hipófise = doença de Cushing, ou produção ectópica de ACTH).
• Imagem (ressonância da hipófise ou tomografia/ressonância das adrenais) e definimos o plano terapêutico.
• Quando operar:
• Causa adrenal unilateral (adenoma/carcinoma produtor de cortisol) → adrenalectomia .
• Doença de Cushing (hipófise) → cirurgia na hipófise ; adrenalectomia pode ser considerada em cenários especiais (falha/recidiva, controle temporário).
• Cushing ectópico → tratar a fonte de ACTH.

Para tumores funcionantes e massas com características suspeitas, cirurgia é o tratamento de escolha . Atualmente, a cirurgia robótica é a forma mais moderna de realizar a adrenalectomia, trazendo excelente recuperação , menos dor e retorno mais rápido às suas atividades.

Nem todos os nódulos adrenais exigem intervenção. Um nódulo deve ser mais detalhadamente investigado se:

• For maior que 4 centímetros , devido ao risco aumentado de malignidade.
• Apresentar características suspeitas na TC ou RM , como bordas irregulares ou calcificações.
• Demonstrar sinais clínicos ou laboratoriais de produção hormonal excessiva .
• Houver antecedentes pessoais ou familiares de câncer .

A cirurgia para remoção de um nódulo adrenal, conhecida como adrenalectomia , pode ser indicada quando:

• O nódulo é funcional , ou seja, secreta hormônios em excesso, resultando em síndromes clínicas.
• Há suspeita de malignidade , com base nas características do nódulo e/ou tamanho.
• O nódulo tem potencial para crescimento e consequente sintomatologia futura.

A cirurgia pode ser realizada de forma minimamente invasiva pela técnica robótica, exceto em caso de massa muito volumosa da adrenal que deve ser operado de forma convencional.

O que significa um "nódulo incidental" na adrenal?

Um nódulo incidental na adrenal é uma massa descoberta acidentalmente durante exames de imagem destinados a outras partes do corpo. Eles são chamados de incidentalomas adrenais.

Todos os nódulos adrenais requerem cirurgia?

Não, apenas aqueles que são suspeitos de serem malignos, grandes em tamanho ou funcionais (produzindo hormônios em excesso) normalmente são considerados para cirurgia.

Quais são os sintomas de um feocromocitoma?

Os sintomas podem incluir pressão arterial alta resistente ao tratamento, palpitações, sudorese excessiva, dores de cabeça e ansiedade.

Como um diagnóstico de hiperaldosteronismo é confirmado?

O diagnóstico é geralmente confirmado por meio de exames de sangue que medem os níveis de aldosterona e renina, bem como exames de urina para avaliar a excreção de aldosterona.

Quanto tempo leva para recuperar de uma cirurgia de adrenal?

Com a técnica robótica habitualmente tem alta no dia seguinte, permitindo retornar a sua rotina em 1 a 2 semanas aproximadamente.

É possível prevenir nódulos adrenais?

Não há medidas específicas para prevenir nódulos na adrenal, pois muitas vezes são de origem desconhecida e podem ocorrer sem fatores de risco identificáveis.

Os nódulos na adrenal apresentam um desafio diagnóstico e terapêutico significativo. A avaliação cuidadosa para determinar a natureza do nódulo, bem como suas características funcionais, é fundamental para decidir o melhor manejo. Para muitos pacientes, a cirurgia pode ser a melhor opção para evitar complicações relacionadas à produção excessiva de hormônios ou a potencial malignidade . Ao adotar uma abordagem criteriosa e cirurgia minimamente invasiva, médicos podem assegurar que os pacientes recebam tratamento apropriado, minimizando riscos e melhorando os resultados.