Hematúria – Sangue na urina: sempre precisa investigar?

A presença de sangue na urina, sem dúvida, é motivo de preocupação de muitos pacientes que procuram o consultório. 

Neste texto, vou esclarecer a respeito dessa alteração muito comum, além de orientar sobre as possíveis causas, como investigar e tratar adequadamente. 

Uma das principais diretrizes adotadas mundialmente na investigação desse sintoma é o guideline da American Urological Association (AUA), o qual utilizo na minha prática como urologista. 

A presença de sangue na urina é conhecida como hematúria . 

A hematúria pode ser dividida em “macroscópica”, quando a urina tem aspecto avermelhado ou alaranjado a olho nu; e “microscópica”, quando o aspecto da urina é o habitual, porém o exame de urina constata a presença de sangue.

A hematúria microscópica pode ser definida como a presença de 3 ou mais hemácias por campo de grande aumento visualizado no microscópio ou valor acima de 10.000 hemácias/ml (referência da maioria dos laboratórios).

Mais de 20% dos pacientes que procuram o urologista apresentam hematúria , macroscópica ou microscópica, em algum momento da vida.

A hematúria microscópica de grau leve pode acontecer em pessoas saudáveis, sem nenhuma doença. 

Estudos envolvendo a coleta de urina em pessoas saudáveis mostraram a presença de hematúria microscópica em 2,4% a 31,1% dos indivíduos, dependendo da população estudada. 

Isso significa que a presença de sangue na urina pode não ser causada por uma doença específica.

Estima-se que 3% dos pacientes com hematúria microscópica e 17% dos pacientes com hematúria macroscópica apresentam câncer de rim, ureter ou bexiga na investigação.

Esse é o principal motivo pelo qual se recomenda investigar todos os pacientes que apresentam hematúria . 

O diagnóstico precoce e correto permite oferecer um tratamento apropriado à causa da hematúria do paciente.

A hematúria pode ser um sintoma de diversas doenças urológicas. As principais causas podem ser classificadas em 7 tipos:

1) Neoplasia: câncer de bexiga, pelve renal, ureter, rim, próstata ou uretra

2) Infecção/inflamação: cistite (infecção na bexiga), pielonefrite (infecção renal), uretrite, tuberculose, esquistossomose, cistite hemorrágica (inflamação difusa da bexiga)

3) Cálculo: renal, ureteral ou vesical (na bexiga)

4) Próstata: hiperplasia prostática benigna (aumento do volume da próstata)

5) Doença renal: nefrite (inflamação renal)

6) Anomalia anatômica congênita ou adquirida: doença renal policística, estenose da junção ureteropiélica (JUP), estenose ureteral, divertículo de uretra (mais comum em mulheres), fístula (comunicação) da bexiga com a vagina ou intestino 

7) Outras causas: endometriose, doença hematológica ou uso de anticoagulantes, malformação vascular, trombose da veia renal, cistite intersticial, trauma, cirurgia urológica recente, exercício físico intenso 

O motivo principal da investigação de hematúria é identificar ou descartar a presença de neoplasia maligna do trato urinário. 

Por essa razão, identificamos pacientes com fatores de risco relacionados ao aparecimento de câncer urológico e investigamos prontamente.

Os principais fatores de risco são: 

✔ Sexo masculino 

✔ Idade: homem acima de 40 anos e mulher acima de 50 anos

✔ Tabagismo atual ou prévio: é o fator de risco mais importante

✔ Grau de hematúria no exame de urina

✔ Hematúria macroscópica

✔ Hematúria microscópica persistente, isto é, presente em vários exames ao longo do tempo

✔ ️ Sintomas associados: dor, idas frequentes ao banheiro, incontinência, urgência miccional etc.

✔ Radioterapia pélvica prévia

✔ Quimioterapia prévia com agentes como ciclofosfamida e ifosfamida

✔ Exposição ocupacional a benzidina ou amina aromática, que são substâncias utilizadas na indústria de borracha, petroquímica e tintura

✔ Uso crônico de dispositivos intravesicais como sonda vesical

Os exames disponíveis para investigação diagnóstica incluem ultrassonografia das vias urinárias, tomografia computadorizada de abdome total (urotomografia), ressonância magnética de abdome total (urorressonância), cistoscopia e ureterorrenoscopia flexível.

1) Ultrassonografia das vias urinárias

A ultrassonografia das vias urinárias é um exame não invasivo que permite avaliar os rins e a bexiga, principalmente. O exame permite identificar cálculo renal, cálculo vesical, hiperplasia da próstata, além de câncer de rim ou bexiga. A avaliação ultrassonográfica é dependente da experiência do médico que faz o exame e tem limitações na análise do ureter. 

É um exame que pode ser utilizado na investigação diagnóstica de paciente com baixo risco de ter neoplasia do trato urinário.

2) Tomografia computadorizada / Ressonância nuclear magnética

A tomografia computadorizada com contraste endovenoso, também conhecida como Urotomografia, é o exame mais apropriado para avaliar um paciente com hematúria. A urotomografia permite identificar com maior acurácia doenças que acometem o rim, o ureter e a bexiga. 

A urotomografia apresenta 4 fases distintas registradas antes e após a injeção do contraste endovenoso: fase sem contraste, fase córtico-medular ou arterial, fase parenquimatosa ou nefrográfica e fase tardia ou excretora. A fase sem contraste é utilizada para identificar cálculo renal ou ureteral. A fase arterial e a fase nefrográfica permitem identificar nódulos renais e malformações vasculares. Por último, a fase excretora é essencial para identificar as doenças que acometem o ureter e a bexiga.

Se o paciente apresenta alergia ao contraste iodado ou possui insuficiência renal crônica, a urotomografia pode ser substituída por uma ressonância magnética de abdome total (urorressonância), com a desvantagem de a ressonância ser inferior à tomografia para identificar cálculos urinários.

3) Cistoscopia / Ureterorrenoscopia

A grande limitação da tomografia e da ressonância é a dificuldade de identificar lesões muito pequenas na bexiga e no ureter. Tumores de bexiga, pelve renal e ureter de dimensões milimétricas podem não ser visualizados na tomografia e na ressonância. Nesses casos, a visualização direta de toda a superfície interna da bexiga, por meio da cistoscopia, é o exame mais indicado para investigação diagnóstica. 

A desvantagem desse procedimento é a sua natureza mais invasiva e necessidade de sedação para a realização do exame. Por outro lado, a grande vantagem é permitir a realização da biópsia diagnóstica. 

Caso haja suspeita de espessamento no ureter ou na pelve renal, é possível realizar ureterorrenoscopia flexível, que nada mais é do que a introdução de um instrumento fino com uma câmera acoplada em sua ponta que permite a visualização direta da área suspeita e, se necessário, a realização de uma biópsia.

O tratamento depende da causa que levou à hematúria . Causas neoplásicas, cálculo urinário e hiperplasia da próstata podem necessitar de tratamento cirúrgico e, por isso, precisam de avaliação detalhada com urologista experiente. Se desejar saber mais a respeito das três principais causas de hematúria, clique no link abaixo:

Todo episódio de hematúria necessita de uma atenção especial do seu urologista. Recomenda-se fortemente a investigação adequada com o objetivo de descartar a presença de doenças mais sérias, principalmente câncer de rim, ureter e bexiga.

Vale lembrar que os sangramentos relacionados aos tumores tendem a ser autolimitados, ou seja, cessam espontaneamente após alguns dias. Por isso, não podemos assumir que o sangramento é devido a infecção urinária antes de realizar uma investigação apropriada com exames de imagem e cistoscopia. 

Não investigar adequadamente um quadro de hematúria pode retardar o diagnóstico e o tratamento de doenças potencialmente graves. Se não ficar satisfeito com a explicação do seu médico, procure uma segunda opinião. A sua saúde sempre deve ser a prioridade!

Referência:

Oyaert MN, Speeckaert MM, Delanghe JR. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. Letter. J Urol. 2021 Jun;205(6):1848-1849.