Trifecta na nefrectomia parcial: como avaliar o resultado da cirurgia?

Introdução

Depois de uma nefrectomia parcial, é natural querer saber se a cirurgia “deu certo”. A resposta vai além de o tumor ter sido retirado.

O resultado depende de três pontos avaliados em conjunto: se a retirada foi oncologicamente adequada, com margens livres; quanto da função do rim foi preservada; e se houve complicações relevantes. Por isso, nenhum dado isolado, como o laudo do anatomopatológico ou um valor de creatinina, responde sozinho.

Na literatura médica, essa avaliação integrada recebeu o nome de Trifecta da nefrectomia parcial. A definição exata varia entre os estudos, mas a ideia é a mesma: controlar o tumor, preservar o rim e operar com segurança.

Principais informações sobre o resultado da nefrectomia parcial

• O resultado da nefrectomia parcial é avaliado por três pilares: margem cirúrgica, função renal e complicações.
• Trifecta é o termo usado quando esses três objetivos são alcançados ao mesmo tempo. Não existe uma definição única na literatura.
• A margem cirúrgica mostra se o tumor chega ou não à borda da peça removida.
• A função renal é comparada com os valores antes da cirurgia.
• A quantidade de parênquima renal preservado influencia o resultado funcional.
• É comum a creatinina subir nos primeiros dias; a função definitiva se estabelece ao longo de alguns meses.
• Complicações cirúrgicas fazem parte da avaliação do resultado.
• A Trifecta avalia a qualidade da cirurgia, mas não substitui o estágio, o grau tumoral e o acompanhamento oncológico de longo prazo
  

O que é a Trifecta da nefrectomia parcial? ?

A Trifecta da nefrectomia parcial é um indicador de qualidade cirúrgica. O resultado 'e considerado ideal quando três objetivos são alcançados ao mesmo tempo: margem cirúrgica negativa, preservação da função renal e ausência de complicações perioperatórias relevantes.

O conceito foi popularizado em 2013 por Hung e colaboradores, que combinaram margem negativa, mínima perda de função renal e ausência de complicações urológicas. Como a perda da função é difícil medir logo após a cirurgia, a maioria dos estudos passou a usar o tempo de isquemia quente de até 25 minutos como marcador prático do componente funcional.

Para avaliar a função renal de forma mais direta, surgiu a Pentafecta. Ela mantém os critérios da Trifecta e acrescenta dois, medidos um ano após a cirurgia: preservação de mais de 90% da filtração renal e ausência de piora no estadio de doença renal crônica. Há outras variações na literatura, com pequenas diferenças, mas a Trifecta e a Pentafecta são as mais utilizadas. 

Tabela: Trifecta e Pentafecta - como cada uma avalia o resultado da nefrectomia parcial

O tumor foi retirado completamente? O que significa margem cirúrgica negativa?

Depois da cirurgia, o patologista analisa a peça retirada e verifica se há células tumorais chegando à borda do tecido removido. Quando essa borda está livre de tumor, a cirurgia teve margem cirúrgica negativa, o principal critério de segurança oncológica da nefrectomia parcial.

Já uma margem positiva significa que havia células tumorais na borda da peça. Segundo as diretrizes da Associação Europeia de Urologia (EAU), isso ocorre em cerca de 2% a 8% das nefrectomias parciais e é mais frequente em tumores de estágio mais avançado e em cirurgias realizadas em rim único ou com tumores nos dois rins.

Margem positiva não significa, automaticamente, que ficou tumor no rim. Nos estudos analisados pela EAU, a recorrência no leito cirúrgico ocorreu em cerca de 16% dos pacientes com margem positiva, contra 3% daqueles com margem negativa. Ou seja, a maioria dos pacientes com margem positiva não apresenta recidiva local. Por isso, a recomendação habitual é intensificar o acompanhamento com exames de imagem, e não indicar nova cirurgia de imediato, o que seria tratamento excessivo em muitos casos.

Como avaliamos a preservação da função renal após a cirurgia?

Na prática, comparamos a creatinina e taxa de filtração glomerular (TFG) antes e depois da cirurgia.

É comum a creatinina subir discretamente nos primeiros dias, porque parte do tecido renal foi removida e o rim operado passa por um período de adaptação e recuperação. Na maioria dos pacientes, a função melhora ou se estabiliza nas semanas seguintes.

O principal fator para o resultado funcional é a quantidade de parênquima renal saudável preservado. Também influenciam a função renal prévia, hipertensão, diabetes, doença renal crônica, a complexidade do tumor e o impacto da cirurgia sobre o tecido que permanece. Por isso, a preservação da função renal começa antes da cirurgia: a análise detalhada da anatomia do tumor nos exames de imagem permite planejar uma ressecção precisa, retirando o necessário para o controle oncológico e preservando o máximo de rim funcionante.

Qual é a importância do tempo de isquemia?

Durante a nefrectomia parcial, muitas vezes é preciso interromper temporariamente o fluxo de sangue do rim para retirar o tumor e reconstruir o órgão com segurança. Esse período é chamado de tempo de isquemia quente.

Buscamos manter esse tempo o mais curto possível. Uma meta-análise de 2025, com 10 estudos e quase 5 mil pacientes, mostrou que tempos de isquemia mais longos se associam a pior função renal no curto prazo, especialmente acima de 25 a 30 minutos, valor próximo ao usado nas definições clássicas de Trifecta.

Esse número, porém, não é um limite absoluto entre uma cirurgia “segura” e “não segura”. Quando a isquemia é limitada, a função renal no longo prazo depende muito mais da quantidade de parênquima preservado. O objetivo é reduzir a isquemia sem comprometer a retirada completa do tumor nem a qualidade da reconstrução do rim.

Como reduzimos o risco de complicações durante a nefrectomia parcial? 

Minimzar complicações não depende apenas de operar por pequenas incisões ou de encurtar a cirurgia, mas principalmente de três etapas bem executadas: controle adequado do campo cirúrgico, resseção precisa e reconstrução cuidadosa do rim.

Em casos selecionados, usamos a isquemia segmentar, interrompendo o fluxo só na região do tumor; quando ela não oferecer controle adequado, pode ser necessário o clampeamento temporário da artéria renal. Esse controle reduz o sangramento e melhora a visão dos limites do tumor. Um sangramento importante nessa etapa dificulta a identificação do plano de ressecção e aumenta o risco de margem comprometida ou retirada incompleta da lesão.

Depois da retirada, a reconstrução é fundamental para evitar as principais complicações. Quando a via excretora é aberta, ela deve ser identificada e fechada para diminuir o risco de fístula urinária. Em seguida, a sutura do parênquima controla os vasos de maior calibre e ganrate a hemostasia, reduzindo o risco de sangramento pós-operatório.

Uma complicação menos frequente, mas importante de conhecer, é o pseudoaneurisma da artéria renal, que ocorre em cerca de 1% a 2% dos casos nas grandes séries. Ele costuma se manifestar algumas semanas após a cirurgia, geralmente com sangue na urina, e na grande maioria das vezes é tratado com embolização por cateterismo, sem necessidade de nova cirurgia.

É mais difícil alcançar a Trifecta em tumores renais complexos?

Sim. Quanto maior a complexidade anatômica do tumor, mais difícil pode ser alcançar ao msmo tempo margem negativa, boa preservação da função renal e ausência de complicações relevantes. Tumores mais profundos (endofíticos) ou próximos ao hilo renal, aos grandes vasos ou à via excretora exigem mais precisão na ressecção e na reconstrução. Para estimar essa complexidade antes da cirurgia, utilizamos escores anatômicos como RENAL e PADUA, calculados a partir da tomografia ou da ressonância.

Maior complexidade, porém, não significa necessariamente que o rim inteiro precise ser retirado. Em pacientes bem selecionados, planejamento adequado e experiência com cirurgia renal complexa permitem a nefrectomia parcial mesmo em situações tecnicamente desafiadoras, com o melhor equilíbrio entre controle oncológico, preservação renal e segurança cirúrgica.

A Trifecta depende de a cirurgia ser robótica? 

Não. A Trifecta é um conceito de resultado, e não uma técnica cirúrgica: pode ser utilizada para avaliar nefrectomias parciais realizadas abertas, laparoscópicas ou robóticas.

A cirurgia robótica pode facilitar etapas importantes, como a dissecção precisa, o controle vascular e a reconstrução do rim, especialmente em tumores mais complexos. Ainda assim, a tecnologia é uma ferramenta. O que define a Trifecta é o resultado alcançado (margem negativa, preservação funcional e baixa morbidade), que depende também do planejamento pré operatório, da anatomia do tumor e da experiência da equipe.

A Trifecta significa que o câncer está curado? 

Não necessariamente. A Trifecta indica que a cirurgia alcançou seus principais objetivos técnicos, mas a chance de cura depende das características biológicas do tumor: subtipo histológico, grau WHO/ISUP, estágio patológico, invasão vascular e outros achados do anatomopatológico.

Por isso, mesmo quando a Trifecta é alcançada, o acompanhamento oncológico continua sendo necessário. Ela indica um bom resultado cirúrgico, mas não substitui a avaliação prognóstica nem o seguimento definido de acordo com o risco individual de cada tumor.

Como avaliamos o resultado após a nefrectomia parcial na prática?

Avaliamos o resultado de forma integrada, em três passos que mostram se os principais objetivos da cirurgia foram alcançados.

Passo 1: Revisamos o anatomopatológico

Primeiro, confirmamos o que foi retirado: o tipo de tumor, o estágio patológico e a margem cirúrgica. A margem negativa é um dos principais critérios para considerar que o objetivo oncológico da nefrectomia parcial foi alcançado.

Passo 2: Comparamos a função renal antes e depois da cirurgia

Em seguida, comparamos creatinina e taxa de filtração glomerular antes e depois do procedimento, considerando a função renal prévia e a quantidade de parênquima saudável mantida após a ressecção.

Passo 3: Avaliamos a recuperação e possíveis complicações

Por fim, observamos a recuperação pós-operatória e se houve complicações relevantes, principalmente sangramento e fístula urinária, além da necessidade de transfusão, embolização arterial, drenagem ou nova intervenção.

Considerações finais

Uma nefrectomia parcial bem-sucedida vai além da retirada do tumor: envolve controle oncológico adequado, preservação da função renal e baixa ocorrência de complicações, a base do conceito de Trifecta.

Esse resultado depende das características do tumor, da função renal prévia, do planejamento cirúrgico e da execução da cirurgia e do acompanhamento pós-operatório. Em tumores mais complexos, a experiência da equipe é ainda mais relevante.

A Trifecta não substitui o seguimento oncológico, mas ajuda a entender, de forma objetiva, se a cirurgia atingiu seus principais objetivos.

Perguntas frequentes sobre o resultado da nefrectomia parcial

Texto elaborado pelo Dr. Eder Nisi Ilario, CRM-SP 150.653, RQE 66.503, urologista com atuação em uro-oncologia e cirurgia robótica, formado e doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da USP (FMUSP). Revisto em outubro de 2026.

Este conteúdo tem caráter informativo e educativo. Não substitui a avaliação médica individual.