Síndrome de Cushing por tumor adrenal: quando a cirurgia é indicada?

Introdução

Descobrir que um nódulo na adrenal pode estar produzindo cortisol em excesso costuma gerar preocupação. As adrenais, também chamadas de suprarrenais, são glândulas localizadas acima dos rins. Quando a produção de cortisol se torna excessiva e persistente, pressão arterial, glicemia, músculos, ossos e o risco cardiovascular podem ser afetados.

Essa alteração nem sempre aparece da mesma forma. Alguns pacientes apresentam sinais típicos de síndrome de Cushing, enquanto outros têm alterações discretas, identificadas durante a investigação de um nódulo encontrado em exames de imagem. Neste artigo, explico como diferenciamos essas situações e quando a cirurgia realmente traz benefício.

Principais informações sobre síndrome de Cushing adrenal e MACS

• A origem adrenal responde por cerca de 15% a 20% dos casos de Cushing produzido pelo próprio organismo.
• A secreção autônoma leve de cortisol ou MACS, antes chamada de Cushing subclínico, é bem mais frequente: aparece em 20% a 50% dos nódulos adrenais descobertos por acaso.
• O exame inicial é o teste de supressão com 1 mg de dexametasona; cortisol acima de 1,8 µg/dL indica supressão inadequada.
• ACTH baixo indica que o excesso de cortisol vem da própria adrenal.
• No Cushing manifesto por tumor unilateral, a adrenalectomia é o tratamento de escolha.
• Na MACS, a cirurgia é considerada quando há doenças relacionadas ao cortisol; o benefício mais consistente é na pressão arterial.
• Após a cirurgia, a reposição temporária de corticoide é frequente e deve ser retirada de forma gradual.
  

O que é síndrome de Cushing adrenal?

A síndrome de Cushing é o conjunto de alterações causadas pela exposição prolongada ao excesso de cortisol, hormônio que participa do controle da pressão arterial, do metabolismo da glicose, da imunidade e da resposta ao estresse.

A causa mais comum é o uso de medicamentos corticoides (Cushing exógeno). Quando o excesso é produzido pelo próprio organismo, a origem mais frequente é a hipófise (doença de Cushing). As adrenais respondem por cerca de 15% a 20% desses casos, quase sempre por um adenoma benigno, o tipo mais comum entre os tumores de suprarrenal. Mais raramente, a causa é um carcinoma adrenocortical ou uma doença das duas adrenais.

Nem todo paciente com produção aumentada de cortisol apresenta, porém, a síndrome de Cushing clássica. Existem formas mais leves, chamadas de secreção autônoma leve de cortisol, ou MACS. Essa distinção influencia a investigação e a decisão sobre cirurgia.

Quais são os sintomas da síndrome de Cushing?

O excesso de cortisol pode provocar alterações em diferentes partes do organismo. Os sinais mais característicos são:

• Rosto arredondado e avermelhado, conhecido como “rosto em lua cheia”.
• Acúmulo de gordura no abdome, na nuca e entre os ombros (“giba de búfalo”), com braços e pernas proporcionalmente mais finos.
• Fraqueza muscular nas coxas e nos braços, percebida ao subir escadas ou levantar da cadeira.
• Pele fina, manchas roxas com pequenos traumas e cicatrização lenta.
• Estrias largas e arroxeadas no abdome, nas coxas ou nos braços.
• Hipertensão, diabetes ou piora do controle da glicemia.
• Osteoporose e fraturas, inclusive de vértebras.

Também podem ocorrer alterações menstruais, aumento de pelos, redução da libido, insônia, mudanças de humor e maior facilidade para infecções.

Obesidade, hipertensão e diabetes, isoladamente, são muito comuns e não significam síndrome de Cushing. A suspeita aumenta quando aparecem sinais pouco comuns na população geral (fraqueza muscular, manchas roxas, pele fina, estrias largas arroxeadas), quando várias alterações progridem juntas ou quando são incomuns para a idade, como osteoporose em pessoas jovens.

Sintomas que se instalam em semanas ou poucos meses, especialmente com aumento de pelos e acne em mulheres, exigem investigação de malignidade. Entenda como diferenciar tumor adrenal benigno e maligno.

Como é feito o diagnóstico da síndrome de Cushing adrenal?

A investigação responde a duas perguntas: existe produção autônoma de cortisol? E esse excesso vem da adrenal? A presença de um nódulo na tomografia, sozinha, não demonstra que ele seja responsável por uma alteração hormonal.

Teste de supressão com 1 mg de dexametasona

É o principal exame inicial recomendado pela diretriz europeia ESE/ENSAT para nódulos adrenais. O paciente toma 1 mg de dexametasona entre 23h e meia-noite e colhe sangue para dosar o cortisol na manhã seguinte, por volta das 8h.

A dexametasona é um corticoide que, em condições normais, “desliga” temporariamente a produção de cortisol. Cortisol igual ou abaixo de 1,8 µg/dL (50 nmol/L) praticamente exclui produção autônoma. Acima desse valor, não houve supressão adequada. Quanto mais alto o resultado, maior tende a ser a autonomia, mas nenhum valor isolado define a necessidade de cirurgia.

O que pode alterar o resultado do teste com dexametasona?

Alguns fatores elevam o cortisol após a dexametasona sem que exista doença adrenal (falso positivo):

• Anticoncepcionais e reposição hormonal com estrogênio por via oral, que aumentam a proteína transportadora do cortisol no sangue.
• Medicamentos que aceleram a eliminação da dexametasona, como carbamazepina, fenitoína, fenobarbital e rifampicina.
• Tomar o comprimido fora do horário ou esquecer a dose.
• Doença aguda, estresse físico intenso, depressão grave e uso excessivo de álcool.

Quando o resultado é limítrofe ou inesperado, o teste pode ser repetido. Em alguns centros, a dosagem da própria dexametasona no sangue confirma se o medicamento atingiu nível adequado. Não suspenda medicamentos por conta própria para fazer o exame.

Qual é o papel do ACTH?

O ACTH é um hormônio produzido pela hipófise que estimula as adrenais. Quando um tumor adrenal produz cortisol por conta própria, o ACTH tende a ficar baixo ou suprimido, porque o organismo tenta reduzir o estímulo sobre as adrenais.

Essa informação ajuda a confirmar que o excesso de cortisol é independente do ACTH e compatível com origem adrenal. A interpretação considera também os demais exames hormonais e as características da lesão na tomografia ou ressonância.

Quando são usados o cortisol salivar e o cortisol urinário de 24 horas?

Esses exames são úteis na investigação da síndrome de Cushing manifesta. O cortisol salivar noturno verifica se o organismo perdeu a queda natural do cortisol que deveria ocorrer à noite. Já o cortisol livre urinário de 24 horas mede a quantidade desse hormônio eliminada na urina durante o período.

Nas formas mais leves de produção autônoma, como a MACS, esses exames podem permanecer normais. Por isso, não substituem o teste de supressão com dexametasona na investigação de um nódulo adrenal e não são obrigatórios para definir MACS.

Medicamentos e outras condições podem interferir nos resultados. A escolha e a interpretação dos exames devem ser orientadas pelo médico.

Qual a diferença entre síndrome de Cushing e MACS?

A produção autônoma de cortisol é um espectro de alterações hormonais que pode variar desde formas discretas, descobertas durante a investigação de um nódulo adrenal, até quadros com sinais clínicos evidentes de excesso de cortisol.

Tabela: Síndrome de Cushing manifesta vs. MACS (Cushing subclínico)

MACS é o mesmo que Cushing subclínico?

Na prática, sim. Desde 2023, a diretriz europeia ESE/ENSAT adota o termo secreção autônoma leve de cortisol, ou MACS (do inglês mild autonomous cortisol secretion), no lugar de “Cushing subclínico” e “hipercortisolismo subclínico”. A mudança deixa claro que não se trata de uma síndrome de Cushing “escondida”, mas de uma produção leve e contínua de cortisol que, em algumas pessoas, tem repercussões na saúde.

A MACS é perigosa?

Não é uma emergência, mas também não deve ser ignorada. A MACS se associa a maior frequência de hipertensão, diabetes, colesterol alterado e osteoporose com fraturas vertebrais, e a diretriz recomenda pesquisar ativamente essas condições. Em um estudo internacional com 3.656 pacientes acompanhados por cerca de sete anos, a produção autônoma de cortisol se associou a maior mortalidade do que os nódulos não produtores de hormônios, especialmente em mulheres com menos de 65 anos.

Por outro lado, a evolução para Cushing manifesto é muito rara, abaixo de 1% nos estudos de seguimento.

Quando a cirurgia é indicada na síndrome de Cushing adrenal?

Quando existe uma síndrome de Cushing manifesta causada por um tumor benigno e unilateral da adrenal, a adrenalectomia é o tratamento de escolha, recomendado pelas diretrizes da Endocrine Society e da Associação Americana de Cirurgiões Endócrinos (AAES). O objetivo é retirar a glândula responsável pela produção excessiva de cortisol e interromper essa exposição hormonal.

Quando há suspeita de malignidade, a indicação e o planejamento cirúrgico também precisam considerar os critérios oncológicos. Quando as duas adrenais estão acometidas, a decisão é mais complexa e, sem Cushing manifesto, a retirada das duas glândulas não é recomendada.

Quando a cirurgia pode ser considerada nos pacientes com MACS?

Um teste hormonal alterado, isoladamente, não significa que todos devam ser operados.

A possibilidade de adrenalectomia ganha maior importância quando existe uma lesão unilateral e doenças potencialmente relacionadas ao cortisol, principalmente quando são recentes, estão piorando ou são difíceis de controlar.

A decisão considera:

• Intensidade e evolução de hipertensão, diabetes, dislipidemia e osteoporose.
• Grau e persistência da produção autônoma de cortisol.
• Idade, condições gerais de saúde e risco cirúrgico.
• Características do nódulo nos exames de imagem.
• Expectativa de benefício e preferência do paciente.

Não existe um único valor de cortisol que, sozinho, determine a necessidade de cirurgia.

O que os estudos mostram sobre a cirurgia na MACS?

Ensaios randomizados recentes, que comparam diretamente cirurgia e acompanhamento clínico, trouxeram respostas mais sólidas do que os antigos estudos observacionais:

• No estudo europeu CHIRACIC (2025), 46% dos operados conseguiram reduzir os remédios para pressão mantendo a pressão normal nas medidas domiciliares, contra 15% no grupo acompanhado clinicamente.
• Em um estudo multicêntrico italiano, a pressão arterial melhorou em 43,5% dos operados após 12 meses, contra 14,3% no grupo sem cirurgia.
• Os efeitos sobre peso, glicemia e colesterol foram menores e menos consistentes que o efeito sobre a pressão arterial.

Em resumo, a cirurgia na MACS pode trazer benefício real, principalmente no controle da pressão, mas não deve ser indicada de forma automática. Pacientes sem doenças associadas relevantes costumam ser bem conduzidos apenas com acompanhamento.

Como é realizada a cirurgia para síndrome de Cushing adrenal?

O tratamento consiste na retirada da adrenal responsável pela produção excessiva de cortisol, procedimento chamado de adrenalectomia.

Nos tumores unilaterais com características benignas, a abordagem minimamente invasiva é geralmente preferida e pode ser realizada por laparoscopia ou cirurgia robótica (Adrenalectomia robótica).

No paciente com excesso de cortisol, a preparação tem cuidados específicos:

• Controle prévio da pressão arterial e da glicemia.
• Prevenção de trombose, já que o excesso de cortisol aumenta o risco de coágulos.
• Corticoide em dose de proteção (dose de estresse) no dia da cirurgia, como explicado a seguir.
• Exclusão prévia de feocromocitoma, como em todo nódulo adrenal que será operado.

Por que pode ser necessário tomar corticoide depois da cirurgia?

Quando um tumor adrenal produz cortisol em excesso por um período prolongado, o organismo reduz naturalmente a produção de ACTH. Com menos estímulo, a adrenal do lado oposto pode diminuir sua atividade.

Após a retirada da glândula responsável pelo excesso hormonal, a produção de cortisol pode cair de forma importante. Por isso, o planejamento inclui avaliar a necessidade de administrar glicocorticoides, medicamentos que substituem a ação do cortisol.

Uma revisão sistemática com mais de 600 pacientes mostrou insuficiência adrenal após a cirurgia em praticamente todos os casos de Cushing manifesto (99,7%) e em cerca de dois terços dos casos de MACS (65,3%). Por isso, diferenciamos dois momentos:

• No período da cirurgia: a diretriz ESE/ENSAT recomenda corticóide em dose de estresses para todos os pacientes operados que apresentam cortisol acima de 1,8 µg/dL após o teste com dexametasona.
• Durante a recuperação: a necessidade de manter a reposição e sua duração dependem da recuperação da produção natural de cortisol.

Por quanto tempo a reposição pode ser necessária?

Na mesma revisão, o tempo médio para normalizar a produção de cortisol foi de cerca de 6 meses na MACS e de 11 meses no Cushing manifesto, e alguns pacientes precisam de mais de um ano. A redução da dose é gradual e orientada pelo endocrinologista, conforme os exames. O medicamento nunca deve ser interrompido por conta própria.

Quais são os sinais de alerta durante a reposição?

Procure atendimento se surgirem fraqueza intensa, náuseas ou vômitos persistentes, dor abdominal, tontura ou pressão baixa, febre ou confusão mental. Em situações de febre, vômitos, infecções ou outros procedimentos, a dose pode precisar ser aumentada temporariamente, conforme orientação prévia do seu médico. Informe sempre aos profissionais de saúde que você usa reposição de corticoide.

É normal se sentir pior nas primeiras semanas?

Pode ser. Muitos pacientes apresentam cansaço, dores musculares e articulares, desânimo e alterações do sono enquanto o organismo se adapta a níveis normais de cortisol, a chamada síndrome de retirada do glicocorticoide. Ela é transitória e não significa falha da cirurgia, mas deve ser comunicada à equipe, porque alguns sintomas se confundem com reposição insuficiente.

O que pode melhorar após a cirurgia?

A correção do excesso de cortisol pode melhorar hipertensão, diabetes, força muscular e saúde óssea. No Cushing manifesto, as mudanças na aparência, como o rosto arredondado, a distribuição de gordura e a pele, ocorrem ao longo de meses. Algumas doenças podem continuar exigindo tratamento, especialmente quando o excesso de cortisol durou muitos anos, e os remédios devem ser ajustados conforme a evolução.

Na MACS, o benefício é mais variável. O efeito mais consistente é a melhora da pressão arterial; ganhos em glicemia e peso são possíveis, mas não podem ser garantidos.

Como é o acompanhamento após a cirurgia?

Após a cirurgia, acompanhamos a recuperação do procedimento e o resultado do exame anatomopatológico, que confirma o tipo de tumor. O endocrinologista monitora a recuperação da adrenal remanescente e ajusta a reposição. Pressão arterial, glicemia, peso, força muscular e densidade óssea são reavaliados periodicamente.

Quando a opção é não operar uma MACS, a diretriz ESE/ENSAT recomenda reavaliar anualmente as doenças potencialmente relacionadas ao cortisol. Repetir a tomografia não é necessário quando o nódulo já tem aspecto claramente benigno, e a cirurgia pode ser reconsiderada se essas doenças surgirem ou piorarem.

Como decidimos na prática se a cirurgia é indicada?

Na nossa rotina, a decisão segue quatro etapas, sempre em conjunto com o endocrinologista e com o paciente.

Passo 1: Confirmar a produção autônoma de cortisol

Confirmamos o resultado do teste com dexametasona, afastamos interferências de medicamentos e verificamos se o ACTH está baixo. Essa etapa evita atribuir ao nódulo uma alteração que tem outra origem.

Passo 2: Definir se é Cushing manifesto ou MACS

Depois, diferenciamos a síndrome de Cushing manifesta da secreção autônoma leve de cortisol ou MACS. No Cushing manifesto, a indicação cirúrgica costuma ser mais direta. Na MACS, a decisão depende mais do impacto clínico do excesso hormonal.

Passo 3: Avaliar o impacto do cortisol na saúde

Analisamos hipertensão, diabetes, osteoporose, alterações metabólicas e outras repercussões que possam estar associadas ao excesso de cortisol. Também avaliamos se essas condições são recentes, estão piorando ou são difíceis de controlar.

Passo 4: Integrar hormônios, imagem e benefício esperado da cirurgia

Reunimos os resultados hormonais, as características da lesão adrenal, as condições clínicas e a expectativa de benefício com a adrenalectomia. Nos casos de MACS, essa decisão deve ser individualizada e discutida em conjunto entre endocrinologista e cirurgião.

Considerações finais

A síndrome de Cushing de origem adrenal exige uma avaliação organizada para confirmar o excesso de cortisol, definir sua origem e entender o impacto dessa alteração sobre a saúde. Nem todo nódulo adrenal produz hormônios, e nem toda alteração do cortisol significa que a cirurgia será necessária.

Quando existe síndrome de Cushing manifesta causada por um tumor adrenal unilateral, a adrenalectomia costuma ser o tratamento indicado. Nos pacientes com secreção autônoma leve de cortisol ou MACS, a decisão é mais individualizada e depende principalmente das comorbidades associadas, da evolução clínica e do benefício esperado com a retirada da adrenal.

Por isso, o tratamento ideal envolve avaliação conjunta entre endocrinologista e cirurgião. O objetivo é indicar cirurgia quando ela realmente pode reduzir os efeitos do excesso de cortisol, melhorar o controle das comorbidades e trazer benefício clínico relevante para o paciente.

Perguntas frequentes sobre síndrome de Cushing adrenal

Texto elaborado pelo Dr. Eder Nisi Ilario, CRM-SP 150.653, RQE 66.503, urologista especializado em uro-oncologia e cirurgia robótica, formado e doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da USP (FMUSP). Revisto em outubro de 2026.

Este conteúdo tem caráter informativo e educativo. Não substitui a avaliação médica individual.