Nódulo na suprarrenal: quando acompanhar e quando operar?

Hoje é muito comum encontrar por acaso um nódulo na suprarrenal, também chamada de adrenal, em uma tomografia ou ressonância realizada por outro motivo. Na maioria das vezes, esse achado é benigno e não precisa de cirurgia.

A decisão depende principalmente de dois pontos. Saber se o nódulo produz hormônios em excesso e avaliar se a imagem apresenta características suspeitas de malignidade. Com base nesses aspectos, os pacientes costumam se dividir em três cenários principais.

O primeiro é o adenoma não funcionante, uma lesão com características benignas na imagem e sem produção hormonal relevante. Em geral, não precisa ser operado.

O segundo é o adenoma funcionante. A imagem pode ter aspecto benigno, mas existe produção hormonal excessiva, que pode causar manifestações clínicas. Nesses casos, a cirurgia pode estar indicada.

O terceiro cenário é a lesão com suspeita de malignidade. As características da imagem aumentam a preocupação com câncer e podem indicar tratamento cirúrgico.

Para exemplificar essas situações, vou apresentar três pacientes avaliados recentemente e mostrar como fazemos a investigação e decidimos, na prática, quando acompanhar e quando operar um nódulo na adrenal.

A primeira paciente era uma mulher de 43 anos que realizou uma tomografia por outro motivo e encontrou, por acaso, um pequeno nódulo de 1,5 cm na suprarrenal esquerda. 

Ela não apresentava sintomas, hipertensão ou outras comorbidades sugestivas de produção hormonal excessiva.

A tomografia sem contraste mostrou uma lesão homogênea, com densidade abaixo de 10 unidades Hounsfield. Esse é um padrão muito característico de adenoma adrenal benigno, rico em gordura.

Investigamos a possibilidade de produção autônoma de cortisol com o teste de supressão com dexametasona. Como a paciente não apresentava hipertensão nem outros achados sugestivos de hiperaldosteronismo, não foi necessário investigar essa condição. As características típicas de adenoma na tomografia também dispensaram a dosagem de metanefrinas de rotina nesse caso.

A avaliação hormonal foi normal. Portanto, tínhamos um adenoma benigno e não funcionante, sem indicação de cirurgia.

A segunda paciente era uma mulher de 37 anos que apresentava hipertensão mesmo utilizando dois medicamentos. Além disso, havia outro achado importante no exame de sangue, o potássio estava baixo.

Essa combinação deve levantar a possibilidade de hiperaldosteronismo primário. A investigação mostrou aldosterona elevada em relação à renina, confirmando produção hormonal excessiva.

A tomografia identificou um nódulo de 1,7 cm na suprarrenal esquerda, enquanto a glândula do lado direito estava normal. Após a investigação e a confirmação de que a suprarrenal esquerda era responsável pela produção excessiva de aldosterona, indicamos uma adrenalectomia esquerda robótica.

Depois da cirurgia, o potássio normalizou em poucos dias e a pressão arterial voltou ao normal em menos de um mês, sem necessidade de medicamentos naquele momento.

Nesse caso, a imagem não sugeria câncer. Era uma lesão com aspecto benigno, mas funcionante. A cirurgia foi indicada pela produção hormonal excessiva e pelas suas manifestações clínicas.

O terceiro paciente procurou avaliação por dor do lado esquerdo do abdômen. A tomografia mostrou uma massa de aproximadamente 9 cm na suprarrenal esquerda.

Diferentemente do primeiro caso, essa lesão não apresentava características típicas de adenoma. Era uma massa grande, heterogênea e com achados radiológicos que aumentavam a suspeita de malignidade. Nessas situações, além do tamanho, avaliamos densidade, homogeneidade, presença de necrose e sinais de invasão local.

Antes da cirurgia, completamos a avaliação hormonal e o estadiamento, incluindo a exclusão de feocromocitoma. Diante da forte suspeita de carcinoma adrenocortical, o paciente foi submetido a uma cirurgia com objetivo oncológico e retirada completa da lesão.

O exame anatomopatológico confirmou o carcinoma adrenocortical. Pelas características de risco identificadas após a cirurgia, foi indicado tratamento adjuvante com mitotano, em acompanhamento conjunto com oncologia e endocrinologia.

Esses três casos mostram como o mesmo achado inicial, um nódulo na suprarrenal, pode representar situações completamente diferentes.

Diante de um nódulo adrenal, o mais importante é definir se existe produção hormonal excessiva e se a imagem sugere benignidade ou malignidade. É essa combinação que permite acompanhar com segurança quem não precisa operar e identificar quem realmente necessita de tratamento cirúrgico.

A decisão de operar a suprarrenal não depende apenas do tamanho do nódulo, mas principalmente do comportamento hormonal e do risco de malignidade.