Tumor de bexiga: o que acontece depois da RTU?

É relativamente comum um exame identificar um nódulo ou uma lesão na bexiga. A primeira dúvida costuma ser qual é o próximo passo. Quando existe suspeita de tumor, o procedimento fundamental é a RTU de bexiga, ou ressecção transuretral.

O objetivo é, sempre que possível, remover completamente a lesão e obter material adequado para o exame anatomopatológico. É essa análise que vai mostrar o tipo do tumor, o grau de agressividade e até que profundidade ele invadiu a parede da bexiga.

Vou apresentar dois pacientes que, após a RTU, tiveram diagnóstico de câncer de bexiga não músculo invasivo, mas precisaram de tratamentos diferentes porque apresentavam riscos individuais diferentes.

Durante a cirurgia, avaliamos características como número de tumores, tamanho, localização e aspecto da lesão. A ressecção também precisa permitir uma avaliação adequada da profundidade. Em muitos casos, é fundamental haver músculo detrusor na amostra enviada para o exame anatomopatológico.

No primeiro paciente, um ultrassom realizado durante a investigação identificou uma pequena lesão na bexiga. Era um tumor único, com aproximadamente 1 cm, que foi completamente retirado durante a RTU.

O exame anatomopatológico mostrou um carcinoma urotelial de baixo grau, classificado como pTa. Isso significa que o tumor estava limitado à camada mais superficial da bexiga, sem invasão do tecido conjuntivo e sem invasão muscular. Esse conjunto de características colocou o paciente em um cenário de baixo risco.

Nesses casos, uma RTU completa representa o principal tratamento. Mesmo sendo um tumor de baixo risco, porém, o paciente precisa continuar em acompanhamento. Ele realizou uma cistoscopia de controle após três meses, que estava normal, e permaneceu sem novas lesões até o momento. Quando o tumor é de baixo risco e a primeira cistoscopia está normal, o acompanhamento pode ser progressivamente mais espaçado.

O segundo paciente também foi submetido a uma RTU de bexiga, dessa vez por um tumor de aproximadamente 1,5 cm. O exame anatomopatológico, entretanto, mostrou um resultado completamente diferente, um carcinoma urotelial pT1 de alto grau.

Isso significa que o câncer já havia atravessado o urotélio e invadido o tecido conjuntivo abaixo dele, mas ainda sem invasão comprovada do músculo da bexiga. Apesar de continuar sendo classificado como câncer de bexiga não músculo invasivo, esse é um cenário de alto risco.

Aqui surge uma dúvida frequente. Se o tumor já foi retirado, por que precisamos operar novamente? No pT1, precisamos confirmar que não existe tumor residual e, principalmente, excluir uma área de invasão muscular que possa ter passado despercebida na primeira cirurgia. Por isso, indicamos uma re-RTU, ou seja, uma nova ressecção transuretral.

Nesse paciente, a segunda RTU não mostrou tumor residual. Esse é um excelente resultado, mas o tratamento ainda não havia terminado. O diagnóstico inicial de pT1 de alto grau continuava classificando o paciente como de alto risco. Por isso, apenas observar seria insuficiente, e indicamos BCG intravesical.

A BCG é uma imunoterapia administrada diretamente dentro da bexiga, com o objetivo de reduzir o risco de recorrência e de progressão da doença. Esse paciente realizou o tratamento e está há dois anos em acompanhamento regular, com cistoscopias de controle sem evidência de recorrência.

Embora essa seja uma excelente evolução, passar anos sem recorrência não significa que o acompanhamento terminou. Nos tumores de alto risco, a vigilância precisa continuar por muitos anos, porque existe risco de recorrência e de progressão tardia.

Os dois pacientes começaram tratando um nódulo na bexiga com uma RTU, mas o exame anatomopatológico colocou cada um em um caminho diferente. No primeiro, o diagnóstico de pTa de baixo grau, associado às demais características da lesão, permitiu o acompanhamento de forma menos intensa. No segundo, o diagnóstico de pT1 de alto grau levou à necessidade de re-RTU, BCG intravesical e uma vigilância muito mais próxima.

No câncer de bexiga não músculo invasivo, o controle adequado depende de quatro pilares. Uma RTU bem realizada, uma estratificação correta do risco individual, terapia intravesical quando indicada e acompanhamento regular, principalmente com cistoscopia, além de outros exames quando necessários.

Não basta saber que existe um tumor na bexiga. Precisamos entender qual tumor estamos tratando. O diagnóstico adequado define o risco individual, e esse risco orienta o tratamento e o acompanhamento posterior.