PSA 4,5: por que o mesmo valor pode representar riscos diferentes?

É muito comum o paciente chegar ao consultório com o PSA elevado e bastante preocupado com o risco de estar com câncer de próstata. Nesse contexto, dois parâmetros ajudam a entender melhor o risco individual, a classificação PI-RADS, obtida na ressonância magnética multiparamétrica da próstata, e a densidade do PSA.

A densidade do PSA é calculada dividindo o valor total do PSA pelo volume da próstata. Em outras palavras, ela ajuda a entender se aquele resultado é proporcional ao tamanho da glândula.

Para mostrar como isso funciona na prática, vou apresentar dois pacientes que chegaram ao consultório com exatamente o mesmo valor de PSA, 4,5. No primeiro, a investigação mostrou uma lesão PI-RADS 4, e a biópsia confirmou um câncer de próstata clinicamente significativo. No segundo, o mesmo PSA estava associado a uma próstata muito maior, baixa densidade do PSA e uma ressonância PI-RADS 2, permitindo o acompanhamento. O número era o mesmo, mas o risco individual era completamente diferente.

O primeiro paciente tinha 50 anos, não apresentava dificuldade para urinar e havia realizado o PSA pela primeira vez. Como o resultado foi de 4,5, o primeiro passo foi confirmar a alteração com um novo exame, realizado em condições adequadas.

O novo exame confirmou o PSA elevado. Na sequência, o paciente realizou uma ressonância magnética multiparamétrica da próstata, que mostrou uma glândula com aproximadamente 20 cm³ e um nódulo de 8 mm, classificado como PI-RADS 4.

Ao dividir o PSA de 4,5 pelo volume prostático de 20 cm³, chegamos a uma densidade de aproximadamente 0,23. Essa é uma densidade elevada que, associada a uma lesão PI-RADS 4, aumenta significativamente a suspeita de câncer de próstata. Por esse motivo, foi indicada uma biópsia.

A biópsia confirmou um adenocarcinoma de próstata com Gleason 3 + 4, escore 7 e grupo ISUP 2, ou seja, um câncer de próstata clinicamente significativo. Após discutirmos as opções de tratamento e considerarmos as características desse paciente, ele foi submetido à prostatectomia radical robótica. Atualmente, está com PSA indetectável, recuperação funcional completa e excelente qualidade de vida.

O segundo paciente tinha 60 anos e chegou ao consultório com o mesmo PSA de 4,5. Diferentemente do primeiro caso, ele já tinha exames anteriores mostrando um aumento lento e progressivo do PSA ao longo dos últimos anos. No último ano, também havia começado a perceber alguma dificuldade para urinar.

Na ressonância magnética, encontramos uma próstata muito maior, com aproximadamente 80 cm³, sem lesão suspeita. O exame foi classificado como PI-RADS 2.

Ao dividir o PSA de 4,5 pelo volume de 80 cm³, chegamos a uma densidade aproximada de 0,06. Essa é uma densidade bastante baixa que, associada a uma ressonância PI-RADS 2, coloca o paciente em um cenário de baixa suspeita. Na ausência de outros fatores clínicos importantes de risco, podemos acompanhar o PSA em vez de indicar uma biópsia imediatamente.

Uma forma de visualizar a diferença entre esses dois pacientes é observar a tabela da Associação Europeia de Urologia, que combina a classificação PI-RADS com a densidade do PSA para estimar a probabilidade de encontrar um câncer de próstata clinicamente significativo na biópsia.

Nos dados que deram origem a essa tabela, pacientes com PI-RADS 4 ou 5 e densidade do PSA acima de 0,2 estavam em um grupo com aproximadamente 77% de chance de detecção de câncer clinicamente significativo. No extremo oposto, pacientes com PI-RADS 1 ou 2 e densidade abaixo de 0,1 estavam em um grupo com risco próximo de 3%.

Esses percentuais são dados populacionais e não conseguem prever exatamente o que acontecerá com uma pessoa individualmente. Ainda assim, mostram como a combinação entre os achados da ressonância e a densidade do PSA modifica a estimativa de risco.

Qual daqueles dois resultados de PSA de 4,5 era mais preocupante? O número era exatamente o mesmo. O que mudou foi o contexto.

Na investigação do PSA elevado, analisamos a história do paciente, a evolução dos resultados, o volume da próstata, a densidade do PSA e os achados da ressonância magnética. É essa combinação que ajuda a decidir quem precisa de uma biópsia e quem pode ser acompanhado com segurança.

Portanto, PSA alto não é diagnóstico de câncer. É o início de uma avaliação de risco individualizada.