Cisto renal Bosniak IV: por que operamos?

Você sabia que, dependendo da idade, quase metade das pessoas pode apresentar um cisto no rim? A boa notícia é que a grande maioria dessas lesões são benignas e elas não precisam de nenhum tipo de tratamento. Mas existe uma diferença importante: alguns cistos têm características que aumentam o risco de câncer e podem precisar de cirurgia. Hoje vou explicar como fazemos essa diferenciação e mostrar o caso real de um paciente que precisou de cirurgia.

Quando encontramos um cisto no rim, o mais importante não é o seu tamanho, mas principalmente suas características e o seu conteúdo. Um cisto simples contém apenas líquido em seu interior. Ele apresenta paredes finas e regulares e não tem componente sólido nem septações internas. Já alguns cistos podem apresentar paredes mais espessas, algumas divisões internas ou até nódulos sólidos que captam contraste na tomografia ou na ressonância.

Para avaliar essas características e estimar o risco de câncer renal, utilizamos uma classificação chamada Bosniak. Os cistos Bosniak I e II são benignos e normalmente não precisam de acompanhamento. O Bosniak IIF apresenta algumas pequenas alterações que exigem acompanhamento periódico por imagem, para verificar se essas características permanecem estáveis. O risco de malignidade é menor que 1% quando as lesões permanecem iguais. Já o Bosniak III tem risco significativo de câncer, em torno de 50%, e exige uma avaliação mais cuidadosa. Dependendo do tamanho e das condições do paciente, podemos indicar cirurgia ou vigilância com exames periódicos. O Bosniak IV é o mais suspeito. As duas principais características dessa categoria são a presença de componente sólido e a captação de contraste. O risco de câncer é em torno de 90%, o que justifica tratá-lo como um câncer renal localizado. Por isso, a nefrectomia parcial é preconizada nesses pacientes.

Recentemente, operei um paciente de 45 anos que procurou atendimento por um leve desconforto lombar do lado esquerdo, mas que não apresentava nenhuma característica de doença renal. Inicialmente parecia apenas uma dor muscular, mas ele realizou um ultrassom que identificou um cisto no rim esquerdo, com uma característica preocupante: parecia ter um componente sólido em seu interior. Diante de qualquer suspeita de cisto complexo no ultrassom, é necessário complementar a investigação com exames mais precisos, como tomografia ou ressonância magnética.

A ressonância do paciente mostrou um cisto de 6,3 cm, contendo dois nódulos sólidos de aproximadamente 1 cm cada, com realce após a administração do contraste. A presença desses nódulos com realce permitiu classificar o cisto como Bosniak IV, ou seja, estávamos diante de uma lesão com alta suspeita de câncer renal. Nesse contexto, optamos pelo tratamento cirúrgico com intenção curativa. Realizamos uma nefrectomia parcial robótica, com o objetivo de remover completamente a lesão, preservando a maior quantidade possível de rim saudável.

Nesse tipo de cirurgia, alguns cuidados são particularmente importantes. Primeiro, identificamos a artéria renal e interrompemos temporariamente o fluxo sanguíneo durante a retirada da lesão. Depois, fizemos uma dissecção cuidadosa, evitando manipular diretamente o cisto para não correr o risco de rompê-lo. Mantivemos uma pequena quantidade de gordura ao redor da lesão e retiramos também uma fina margem de tecido renal saudável, para garantir sua remoção completa.

Aqui podemos observar o cisto removido, com a gordura ao seu redor e um tecido renal em sua base, na parte mais profunda da lesão. Ao removermos a gordura da superfície, conseguimos visualizar o cisto íntegro que foi retirado do paciente. Quando abrimos o cisto, pudemos ver o componente tumoral sólido em seu interior.

A cirurgia ocorreu sem intercorrências e o paciente recebeu alta em ótimas condições. O exame anatomopatológico confirmou um carcinoma renal do tipo cromófobo, com componente tumoral sólido de 2,8 cm, classificado como pT1a, ou seja, um tumor em fase inicial. As margens cirúrgicas estavam livres de tumor, o que significa que conseguimos remover completamente a lesão, preservando o rim saudável. Após discussão conjunta com a oncologia clínica, considerando esse estágio inicial e o baixo risco de recorrência, optamos pelo acompanhamento periódico, sem necessidade de quimioterapia.

Esse caso mostra que nem todo cisto renal deve ser tratado da mesma forma. Dividimos em três grandes categorias. A maioria é benigna e não precisa de cirurgia, como os cistos Bosniak I e II. Alguns precisam de acompanhamento com exames de imagem, como o cisto Bosniak IIF. Outros, como os cistos Bosniak III e IV, podem exigir tratamento para remover um câncer renal localizado. O fundamental é interpretar corretamente as características do cisto e individualizar a decisão para cada paciente.