Incidentaloma suprarrenal: o que fazer quando se descobre um nódulo por acaso

Esses valores são aproximados e variam de acordo com a população estudada. O mais importante é perceber que os adenomas e outras alterações benignas correspondem à grande maioria dos achados.

Quando a imagem não apresenta características típicas de benignidade, entretanto, é necessário aprofundar a avaliação antes de definir a conduta.

Como é feita a investigação do incidentaloma suprarrenal?

Quando um nódulo é encontrado por acaso, a primeira pergunta não deve ser se ele precisa ser retirado.

A investigação inicial tem dois objetivos principais:

1.       identificar se existe produção hormonal relevante;

2.       caracterizar adequadamente a lesão pela imagem.

Essa combinação permite separar muitos incidentalomas claramente benignos daqueles que precisam de avaliação adicional.

Avaliação hormonal

A investigação hormonal é direcionada principalmente para alterações relacionadas ao cortisol, catecolaminas e aldosterona.

Produção autônoma de cortisol

A avaliação do cortisol é realizada principalmente pelo teste de supressão com 1 mg de dexametasona.

O objetivo é identificar pacientes nos quais a suprarrenal produz cortisol de forma autônoma, mesmo sem os sinais clássicos da síndrome de Cushing.

Atualmente, quando o cortisol permanece acima de 1,8 µg/dL após o teste, na ausência de sinais clínicos de síndrome de Cushing, utiliza-se o termo secreção autônoma leve de cortisol (MACS). Nesses pacientes, hipertensão, diabetes e outras comorbidades metabólicas passam a fazer parte da avaliação para definir a relevância clínica do achado.

Feocromocitoma

O feocromocitoma é um tumor capaz de produzir catecolaminas em excesso e pode causar hipertensão, palpitações, sudorese, cefaleia e crises hipertensivas. Entretanto, alguns pacientes podem não apresentar sintomas típicos.

A investigação é realizada com metanefrinas plasmáticas livres ou metanefrinas urinárias fracionadas.

Uma mudança importante das diretrizes atuais é que as metanefrinas não precisam necessariamente ser solicitadas quando a tomografia sem contraste demonstra uma lesão com aspecto típico de adenoma benigno. Nas lesões que não apresentam essas características, a exclusão do feocromocitoma continua sendo fundamental.

Hiperaldosteronismo primário 

A produção excessiva de aldosterona pode causar hipertensão e, em alguns pacientes, redução do potássio no sangue.

Em pacientes com incidentaloma e hipertensão arterial ou hipocalemia sem outra explicação, a avaliação é feita inicialmente pela dosagem de aldosterona e renina e pelo cálculo da relação entre elas.

A presença de potássio normal não exclui hiperaldosteronismo primário.

Avaliação por imagem

Além da avaliação hormonal, é fundamental caracterizar corretamente o nódulo.

A tomografia sem contraste ocupa papel central nessa etapa porque permite analisar a densidade da lesão, sua homogeneidade e outras características importantes.

Quando o exame inicial não é suficiente para caracterizar o nódulo, podem ser necessários exames complementares, como tomografia com protocolo específico para suprarrenal ou ressonância magnética.

O que significam as Unidades Hounsfield na prática?

As Unidades Hounsfield (UH ou HU) representam uma medida da densidade dos tecidos na tomografia computadorizada. No incidentaloma suprarrenal, o valor mais importante é aquele medido na tomografia sem contraste.

Até 10 UH

Quando uma lesão é homogênea e apresenta até 10 UH, seu aspecto é típico de adenoma benigno rico em gordura intracelular.

Esse é um achado particularmente importante porque, pelas diretrizes atuais, uma massa homogênea com ≤10 UH não necessita de novos exames de imagem apenas para acompanhar o incidentaloma, independentemente do tamanho.

Entre 11 e 20 UH

Lesões com densidade entre 11 e 20 UH não podem ser classificadas da mesma maneira apenas pelo valor da densidade.

Quando são homogêneas, menores que 4 cm e sem produção hormonal relevante, pode ser indicado um exame complementar para caracterização mais precisa ou, em alguns casos, uma nova imagem após aproximadamente 12 meses.

Acima de 20 UH

Densidades superiores a 20 UH também exigem análise mais cuidadosa e não devem ser interpretadas isoladamente.

Isso não significa automaticamente câncer. Significa apenas que a lesão não apresenta o padrão clássico de um adenoma rico em gordura e precisa ser avaliada dentro do conjunto das características da imagem.

O tamanho sozinho define a necessidade de cirurgia?

Não. Esse é um dos pontos em que mais ocorrem simplificações.

Durante muitos anos, o limite de 4 cm recebeu grande importância na decisão sobre cirurgia. Hoje sabemos que o tamanho continua sendo relevante, mas não deve ser utilizado isoladamente.

Na prática, precisamos integrar:

• tamanho da lesão;
• características da imagem;
• produção hormonal;
• crescimento quando existe acompanhamento;
• idade e condições clínicas do paciente.

Uma lesão menor pode ter indicação de tratamento se produzir hormônios ou apresentar características preocupantes. Por outro lado, as diretrizes atuais não estabelecem um tamanho isolado acima do qual toda lesão necessariamente precise ser retirada.

Isso evita transformar uma medida isolada do laudo em uma indicação cirúrgica automática.

Todo incidentaloma precisa de acompanhamento por imagem?

Não. Essa é uma das mudanças mais importantes na forma moderna de acompanhar os incidentalomas suprarrenais.

No passado, era comum repetir tomografias durante vários anos mesmo em pacientes com lesões de aparência claramente benigna. Atualmente, esse acompanhamento pode ser evitado em muitos casos.

Quando a tomografia sem contraste demonstra uma lesão homogênea e com ≤10 UH, não é recomendado manter novos exames de imagem apenas para acompanhar o incidentaloma.

O acompanhamento por imagem fica reservado principalmente para situações em que a lesão permanece indeterminada após a avaliação inicial.

Além de evitar exames desnecessários, essa estratégia reduz exposição à radiação, custos e a ansiedade provocada por controles repetidos sem benefício clínico.

Como é feito o acompanhamento quando ele é necessário?

Quando a lesão não apresenta indicação imediata de cirurgia, mas ainda não pode ser considerada definitivamente benigna pela imagem, pode ser necessário acompanhamento.

Reavaliação por imagem

Nas massas indeterminadas, uma das possibilidades é repetir a tomografia sem contraste ou a ressonância após 6 a 12 meses.

O objetivo não é apenas observar se houve qualquer diferença de tamanho, mas identificar crescimento realmente significativo.

As diretrizes consideram relevante um aumento superior a 20% no maior diâmetro associado a pelo menos 5 mm de crescimento absoluto. Quando isso ocorre, a estratégia precisa ser reavaliada.

É necessário repetir os exames hormonais todos os anos?

Na maioria dos pacientes, não. Quando a investigação hormonal inicial está normal, as diretrizes atuais recomendam não repetir rotineiramente toda a avaliação hormonal, a menos que apareçam novos sinais de produção hormonal ou haja piora de condições como hipertensão ou diabetes.

Nos pacientes com secreção autônoma leve de cortisol que não são submetidos à cirurgia, o acompanhamento é direcionado principalmente às comorbidades potencialmente relacionadas ao cortisol.

Quando o incidentaloma suprarrenal precisa de cirurgia?

A maioria dos incidentalomas não precisa ser operada.

A cirurgia passa a ser considerada principalmente quando existe produção hormonal clinicamente relevante, quando a imagem levanta preocupação suficiente para não ser seguro apenas acompanhar ou quando uma lesão indeterminada apresenta crescimento significativo.

Entre as principais situações estão:

• feocromocitoma com indicação de tratamento cirúrgico;
• hiperaldosteronismo primário com produção unilateral confirmada em paciente candidato à cirurgia;
• síndrome de Cushing por tumor adrenal;
• secreção autônoma leve de cortisol em pacientes selecionados, principalmente quando existem comorbidades relevantes potencialmente relacionadas ao excesso hormonal;
• lesões cuja avaliação por imagem levanta suspeita suficiente para tratamento;
• crescimento significativo de uma lesão indeterminada durante o acompanhamento.

Por outro lado, uma lesão assintomática, sem produção hormonal relevante e com características inequívocas de benignidade não deve ser operada apenas por ter sido encontrada.

Quando existe indicação cirúrgica para uma lesão considerada benigna e produtora de hormônios, a abordagem minimamente invasiva é recomendada. Nas massas com suspeita de malignidade, a via cirúrgica depende das características do tumor e da possibilidade de remoção oncológica adequada

Como avaliamos o incidentaloma suprarrenal na prática?

Quando um paciente chega à consulta após descobrir por acaso um nódulo na suprarrenal, a primeira decisão não é se ele precisa ser operado. Antes disso, precisamos entender exatamente o que aquele achado representa.

Passo 1: revisar o exame em que o nódulo foi encontrado

Primeiro avaliamos qual exame identificou a lesão e se ele é suficiente para caracterizá-la. Em especial, é importante saber se existe uma tomografia sem contraste adequada para avaliar densidade e homogeneidade.

Passo 2: avaliar a produção hormonal

A investigação é direcionada para cortisol e, conforme as características da lesão e do paciente, para feocromocitoma e hiperaldosteronismo.

O objetivo é não deixar passar um tumor funcionante apenas porque o paciente não apresenta sintomas típicos.

Passo 3: definir se a imagem já permite uma conduta segura

Algumas lesões apresentam características tão típicas de benignidade que não precisam de novos exames de imagem. Em outras, é necessário complementar a investigação antes de decidir.

Passo 4: definir o próximo passo

A partir da integração entre imagem, avaliação hormonal e contexto clínico, o paciente pode seguir por caminhos diferentes: não precisar de acompanhamento adicional, realizar controle por imagem, aprofundar a investigação ou discutir tratamento.

Essa sequência é importante porque evita tanto cirurgias e exames desnecessários quanto o atraso na investigação das poucas lesões que realmente precisam de maior atenção.

Considerações finais

Descobrir um nódulo na suprarrenal por acaso não significa receber um diagnóstico de câncer. Na maioria dos pacientes, o incidentaloma corresponde a uma lesão benigna e muitos casos não precisam de cirurgia ou de acompanhamento prolongado.

O mais importante é realizar uma avaliação inicial adequada. Entender se existe produção hormonal e caracterizar corretamente a lesão pela imagem permite separar os pacientes que podem ser tranquilizados daqueles que precisam de investigação complementar.

Com essa avaliação estruturada, é possível evitar exames e tratamentos desnecessários e, ao mesmo tempo, identificar com segurança os casos em que o acompanhamento ou uma intervenção realmente são necessários.



Referências científicas

1. Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology. 2023;189:G1–G42.
2. Yip L, Duh QY, Wachtel H, et al. American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Adrenalectomy: Executive Summary. JAMA Surgery. 2022;157(10):870–877.
3. Adler GK, et al. Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. 2025.